Skip to content
Bema 1a, 38-500 Sanok
+48 605 541 944
kontakt@asan.sanok.pl
Aktualności
1%
Nasze Cele
Polityka prywatności
Szkolenia
O nas
Facebook
Kontakt
Poradnia
Przygotowanie do diagnozy
Formularz zgłoszeniowy
Aktualności
1%
Nasze Cele
Polityka prywatności
Szkolenia
O nas
Facebook
Kontakt
Poradnia
Przygotowanie do diagnozy
Formularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Imie i Nazwisko dziecka
*
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
*
PESEL
*
Adres zamieszkania
*
Imie i Nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
*
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
*
Nazwa instytucji do której uczęszcza dziecko (żłobek, przedszkole, szkoła):
*
Email
*
Wpisz swój adres e-mail, abyśmy mogli się z Tobą skontaktować.
Cel zgłoszenia
*
Diagnoza
Terapia
Badanie ADOS-2
Proszę jednocześnie poczynić starania o uzyskanie skierowania od lekarza POZ do Poradni dla osób z autyzmem o objęcie leczeniem specjalistycznym.
Name
Wyślij