Formularz zgłoszeniowy

Imie i Nazwisko dziecka *

Imię

Nazwisko

Data urodzenia *

PESEL *

Adres zamieszkania *

Imie i Nazwisko rodzica/prawnego opiekuna *

Imię

Nazwisko

Numer telefonu *

Nazwa instytucji do której uczęszcza dziecko (żłobek, przedszkole, szkoła): *

Email *

Wpisz swój adres e-mail, abyśmy mogli się z Tobą skontaktować.

Cel zgłoszenia *

Proszę jednocześnie poczynić starania o uzyskanie skierowania od lekarza POZ do Poradni dla osób z autyzmem o objęcie leczeniem specjalistycznym.