Formularz zgłoszeniowy

Imie i Nazwisko dziecka *

Imię

Nazwisko

Data i miejsce urodzenia *

PESEL *

Adres zamieszkania *

Imię i Nazwisko rodzica/prawnego opiekuna w przypadku osób niepełnoletnich *

Imię

Nazwisko

Numer telefonu *

Email *

Wpisz swój adres e-mail, abyśmy mogli się z Tobą skontaktować.

Nazwa instytucji do której uczęszcza dziecko (żłobek, przedszkole, szkoła) lub miejsce pracy w przypadku osoby dorosłej: *

Podstawa do korzystania z bezpłatnych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej (właściwe zaznaczyć) *

pracownik, rolnik, działalność gospodarcza
członek rodziny ubezpieczonej
uczeń lub student
bezrobotny
pobierający zasiłek stały z pomocy społecznej
uprawniony do świadczeń na mocy ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy
inne (jakie, wpisać w następnym polu)

Pole do wypełnienia dla osób, które wybrały powyżej opcję "inne"

Cel zgłoszenia *

Proszę jednocześnie poczynić starania o uzyskanie skierowania od lekarza POZ do Poradni dla osób z autyzmem o objęcie leczeniem specjalistycznym.

Comment